askep stroke

rezanurse17.blogspot.com/askepstroke 

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk, 2000).

Menurut europen stroke initiative (2003), Stroke atau serangan otak (brain attack) adalah defisit neurologis mendadak susunan saraf pusat yang di sebabkan oleh peristiwa iskhemik atau hemorargik. Sehingga stroke di bedakan menjadi dua macam yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik.

Pada stroke non hemoragik suplai darah ke bagian otak terganggu akibat aterosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Sedangkan pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah normal dan menyebabkan darah merembes pada area otak dan menimbulkan kerusakan.

Stroke non hemoragik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

Stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak yang mana yang terkena.

Dulu memang penyakit ini di derita oleh orang tua terutama yang berusia 60 tahun keatas, karena usia juga merupakan salah satu faktor risiko terkena penyakit jantung dan stroke. Namun sekarang ini ada kecenderungan juga diderita oleh pasien di bawah usia 40 tahun. Hal ini bisa terjadi karena adanya perubahan gaya hidup, terutama pada orang muda perkotaan modern. (http://siti.staff.ugm.ac.id/)

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 mendata kasus stroke di wilayah perkotaan di 33 provinsi dan 440 kabupaten mengumpulkan sebanyak 258.366 sampel rumah tangga perkotaan dan 987.205 sampel anggota rumah tangga untuk pengukuran berbagai variabel kesehatan masyarakat, hasilnya adalah penyakit stroke merupakan pembunuh utama di kalangan penduduk perkotaan.

Konferensi Stroke Internasional yang diadakan di Wina, Austria, tahun 2008 juga mengungkapkan bahwa di kawasan Asia terus meningkatnya jumlah kasus stroke. Untuk pencegahannya perlu diantisipasi dengan cara menyebarluaskan pengetahuan tentang bahaya stroke misalnya melalui media massa, internet, seminar dan lain-lain.

Melihat kompleknya dan komplikasi dari stroke non hemoragik, maka kelompok  mengambil judul makalah ini yaitu Stroke Non Hemoragik untuk dapat meminimalkan dampak negatif dari stroke non hemoragik dan sebagai kasus kelolaan kelompok dalam praktikum keperawatan dewasa II.

B.     Tujuan

Tujuan dari pada penulisan makalah asuhan keperawatan  ini ada dua macam yaitu:

1. Tujuan Umum:

Memberikan gambaran hasil asuhan keperawatan pada klien dengan stroke non hemoragik.

2. Tujuan Khusus:

a. Menjelaskan konsep dasar stroke non hemoragik yang terdiri dari pengertian, etiologi, manifestasi klinis dan komplikasi.

b. Menjelaskan hasil asuhan keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.

c. Mengulas atau menguraikan tentang kendala dan keberhasilan asuhan keperawatan.

BAB II

KONSEP DASAR

A.    Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut WHO).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).

Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi dan pembuluh darah (Price, 2000).

Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak (Junaidi, 2004).

Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di otak yang mengalami gangguan.

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.

B.     Etiologi

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:

1.      Thrombosis

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

2.      Embolisme serebral

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a)      Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b)      Myocard infark

c)      Fibrilasi.

d)     Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

e)      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan  terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3.      Hemorargik cerebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

a)      Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.

b)      Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak.

c)      Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.

d)     Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.

Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):

1.      Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

2.      Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).

3.      Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).

4.      Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.

5.      Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.

6.      Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

7.      Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.

8.      Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke dikelompokkan menjadi beberapa bagian yaitu:

1.        Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:

Usia, jenis kelamin, herediter, ras/etnik.

2.        Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:

Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol, obesitas, merokok.

C.    Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1.         Kehilangan motorik.

2.         Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.

3.         Kehilangan komunikasi

4.         Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).

5.         Gangguan persepsi

6.         Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

7.         Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

8.         Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1.      Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.

2.      Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan.

3.      Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

D.    Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:

1.   Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

2.   Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.

3.   Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4.   Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1.      Keadaan pembuluh darah.

2.      Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.

3.      Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

4.      Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

E.     Pathways

Terlampir

F.     Pemeriksaan Penunjang

1.      CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

2.      Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

3.      Pungsi Lumbal
* Menunjukan adanya tekanan normal.
* Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya  perdarahan.

4.      MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5.      Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6.       Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000).

G.    Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1.      Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.

2.      Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.

3.      Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.

4.      Hidrosefalus

H.    Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke non hemoragik didasarkan pada:

1.      Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah baring, monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.

2.      Melindungi jaringan marginal disekitar infark.

3.      Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel.

4.      Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.

Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk:

1.      Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra.

2.      Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.

3.      Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.

Selain yang disebutkan di atas yaitu:

1.      Breathing (B1)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).

Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2.      Blood (B2)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD>200 mmHg.

3.      Brain (B3)

Stroke menyebabkan berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

4.      Bladder (B4)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5.      Bowel (B5)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6.      Bone (B6)

Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum

adalah hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).

I.       Pengkajian Fokus

Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit.

1.      Pengkajian primer

a.       Airway:

Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

b.      Breathing:

Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,

kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,

pengembangan dada.

c.       Circulation:

Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta

perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit,

nadi, dan adanya perdarahan.

d.      Disability:

Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

e.       Exposure

Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2.      Pengkajian skunder

1.      Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn E. Doengus et al 2000).

Pengumpulan data dapat meliputi :

a)       Identitas klien.

Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam, MRS, nomor register, dignosa medis.

b)      Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

c)      Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah projektil bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain.

d)      Riwayat penyakit terdahulu

Adanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan

(Susan Martin Tucker. 1999).

e)      Pola-pola fungsi kesehatan

1.      Pola persepsi dan tatalaksana

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

2.      Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut.

3.      Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

4.       Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise / hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

5.      Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

6.      Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

7.      Pola sensori dan kognitiv

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir

8.      Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

9.      Pola penanggulangan stres

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

10.  Pola tata nilai dan kepercayaan

Pola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

f)       Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran.

2.      Suara bicara

Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.

3.      TTV

TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).

4.      Pemeriksaan integumen

a.       Kulit

Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b.      Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

c.        Rambut : Umumnya tidak ada kelainan

5.      Pemeriksaan kepala dan leher :

a.       Kepala : Bentuk mecocephal.

b.       Muka : Umumnya tidak simetris yaitu

mencong kesalah satu sisi

c.       Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).

6.      Pemeriksaan dada

Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

7.      Pemeriksaan Abdomen

Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat kembung.

8.      Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.

9.      Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh

10.   Pemeriksaan neurologis

a.       Pemeriksaan nervus kranial

Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral.

b.      Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).

c.       Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis

d.      Pemeriksaan refleks

Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis.

e.       Test fungsi serebral

1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS

a. Respon membuka mata Nilai 1-4

b. Respon bicara Nilai 1-5

c. Respon motorik Nilai 1-6

2. Daya ingat (memori)

a. Immediale memory/segera setelah presentasi

b. Recent memory/beberapa menit, jam, dan hari

presentasi

c. Remote memory/post memory beberapa tahun atau

jangka waktu lama

3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi

a. Apasia motorik

b. Apasia sensorik

c. Apasia total

f.       Test Fungsi Refleks

1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps, brachioradialis

2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental

g.      Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum

1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan

2. Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung sendiri”

3. Test tonus dan kekuatan otot

a. Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.

b. Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.

c. Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ;

pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :

0 = bila terlihat tidak kontraksi

1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi

2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan.

4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

J.      Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.

3.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).

4.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

5.      Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.

K.    Intervensi

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.	Tujuan keperawatan: a. Klien dapat mempertahankan perkusi yang normal. b. Gangguan perfusi jaringan dapat diatasi. Kriteria hasil: a. Klien tidak gelisah. b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. c. GCS Motorik: 6, Verbal: 5, Eye: 4 d. Pupil isokor, reflek cahaya (+). e. Tanda-tanda vital normal (nadi: 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit).	a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya. b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total. c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam. d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis). e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan. f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung. g. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.	Rasional: Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan Rasional: Untuk mencegah perdarahan ulang Rasional: Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat. Rasional: Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral. Rasional: Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra cranial. Rasional: Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Rasional: Memperbaiki sel yang masih viable.
2	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.	Tujuan keperawatan: a. Klien mampu melaksanakan parestesia, flaksid aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Kriteria hasil: a. Tidak terjadi kontraktur sendi. b. Bertambahnya kekuatan otot. c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas	a. Ubah posisi klien tiap 2 jam. b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit. c. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit. d. Tinggikan kepala dan tangan . e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.	Rasional: Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. Rasional: Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Rasional: Memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Rasional: Mempermudah pemenuhan oksigen ke jaringan seluruh tubuh Rasional: Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
3	Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).	Tujuan: a. Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal. Kriteria hasil: a. Adanya perubahan kemampuan yang nyata. b. Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang	a. Tentukan kondisi patologis klien. b. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi. c. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama. d. Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat. e. Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek.	Rasional: Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan Rasional: Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien. Rasional: Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi Rasional: Untuk mengetahui keadaan emosi klien Rasional: Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.
4	Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan control atau koordinasi otot	Tujuan: a. Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi. Kriteria hasil: a. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien b. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan	a. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh. c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya. e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi . .	Rasional: Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual. Rasional: Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus. Rasional: Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan Rasional: Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu Rasional: Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
5	Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.	Tujuan: a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. Kriteria hasil: b. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untuk merangsang nafsu makan. c. BB stabil. d. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat.	a. Observasi tekstur, turgor kulit. b. Lakukan oral hygiene. c. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan refleks batuk. d. Letakkan posisi kpala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan. e. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan. f. Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan. g. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang.	Rasional: Mengetahui status nutrisi klien. Rasional: Kebersihan mulut merangsang nafsu makan. Rasional: Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien. Rasional: Untuk klien lebih mudahuntuk menelan karena gaya gravitasi Rasional: Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko tersedak. Rasional: Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan. Rasional: Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.    PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 16 Mei 2011 jam 09.00 WIB, tanggal 17 Mei  2011 jam 08.00 WIB. Penyampaian data diperoleh dengan anamnesa dan melihat Catatan Medik pasien.

I.  Identitas Pasien

Nama                           : Tn. S

Umur                           : 53 Tahun

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Pekerjaan                     :

Alamat                                    :

Status Perkawinan      : Menikah

Suku/ Bangsa              :

Ruang Rawat              :

No Register                 :

Tanggal masuk            : 14 Mei 2011

Diagnosa Medis          : SNH

II. Penanggung Jawab

Nama                           : Ny. A

Umur                           : 40 Tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Hubungan Dengan Klien: Istri

III. Riwayat Kesehatan

1.      Keluhan Utama

Lemah anggot gerak sebelah kiri

2.      Riwayat penyakit sekarang

2 hari sebelum dirawat di RS pada waktu Tn. S di rumah, saat hendak mandi dan mengangkat gayung tiba-tiba pasien sulit mengangkat tangan, tidak mual, tidak muntah dan nyeri kepala tidak ada, bibir merot ke kanan oleh karena itu klien dibawa ke RS A, dari RS tersebut kemudian klien dirujuk ke RS B Semarang.Keluhan tersebut dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang dari Rumah Sakit. Klien kurang tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk digerakkan. Klien belum pernah menderita sakit seperti ini dan mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus, klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok. Dari UGD RS B klien mendapat RL 20 tpm,

3.      Riwayat penyakit dahulu

1 bulan yang lalu klien juga pernah di rawat di RS A. Klien tidak punya riwayat DM, punya riwayat hipertensi, punya riwayat kolesterol juga.

4.      Riwayat penyakit keluarga

Menurut klien, keluarga ada yang mempunyai riwayat Hipertensi yaitu ibunya.

Genogram

 Pasien berjenis kelamin laki-laki anak ke tiga dari 3 bersaudara, ayah pasien sudah meninggal karena usia sudah tua, ibu klien meninggal karena stroke, pasien menikah dengan perempuan anak pertama dari dua bersaudara, dan mempunyai 3 anak. Anak pertama perempuan, kedua laki-laki, dan ketiga laki-laki. Pasien tinggal dengan istri mertua perempuan dan ketiga anaknya.

1.      Riwayat sosial ekonomi

Biaya perawatan ditanggung jamsostek

IV. Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon

1.      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien tahu sedikit mengenai penyakit yang diderita, pasien mengatakan keadaanya ingin segera membaik dan tidak bertambah parah.

2.      Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum dirawat, pasien makan 3x dalam sehari, dengan diit biasa. Minum air putih 6 gelas dalam sehari. Selama dirawat, klien makan 3x dalam sehari, mengalami mual dan muntah saat pertama kali dirawat. Muntah 2x dalam 1 hari pertama. Dengan diit rendah gula, porsi sedikit tapi sering, minum 4 gelas dalam sehari.

3.      Pola aktivitas dan latihan

Klien adalah seorang laki-laki, anak ke 3 dari 3 bersaudara, terbiasa melakukan dan aktivitas secara mandiri sebelum mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Selama dirawat aktivitas sehari-hari ada yang bergantung kepada keluarga, yaitu aktivitas makan, eliminasi (BAB dan BAK), mandi.

4.      Pola eliminasi

Sebelum dirawat pola eliminasi  klien dalam keadaan normal, BAB 1X dalam sehari, BAK 3X dalam sehari.  setelah dirawat BAK klien tidak ada gangguan namun BAB ada gangguan pola yaitu klien mengatakan sudah 3 belum BAB.

5.      Pola istirahat dan tidur

Sebelum dan saat dirawat pola istirahat pasien tidak terganggu, klien tidur dari jam 22.00-05.00

6.      Pola sensori dan kognitif

Sebelum dan saat sakit pada Tn. M tidak ada penurunan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan). Klien tidak menggunakan alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit. Saat sakit dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat, bicara pelo, mulut merot ke kanan, dan memahami pesan yang diterima, klien juga mampu mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya klien mengatakan badan panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap nyeri yaitu: pusing atau nyeri kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri

berkurang, lama keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak menyebar. Skala: 5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk.

7.      Pola konsep diri

Klien terlihat kooperatif selama perawat atau petugas kesehatan melakukan pengkajian, dan merespon pertanyaan-pertyanyaan perawat. Terkadang klien juga bertanya tentang penyakit yang diderita.

8.      Pola hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan orang lain baik, tidak ada masalah.

9.      Pola reproduksi seksual

Klien adalah seorang pria sudah  menikah, dan  selama dirawat belum melakukan hubungan seksual karena adanya kelemahan anggota gerak kiri.

10.  Pola mekanisme koping

Jika klien mempunyai suatu masalah, biasanya diselesaikan dengan musyawarah, dan sharing istri dan anaknya.

11.  Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Klien adalah seorang muslim, sebelum dirawat klien melakukan sholat 5 waktu, setelah dirawat ibadah klien terganggu karena kondisi yang lemah, dan hanya melakukan sholat dengan posisi tidur.

V. Pemeriksaan Fisik

1.       keadaan umum

baik, kesadaran komposmentis GCS 15, E₄V₅M₆

2.      Tanda-tanda vital

16/5/2011  TD       : 140/80 mmHg S          : 36,8 ° C N         : 88 X/Menit RR       : 20 X/Menit

17/5/2011 TD: 145/90 mmHg, N:80 kali permenit, RR: 24 kali permenit S: 36,8°C.

18/5/2011 TD : 140/80 mmHg S : 38,6°C N : 88 X/m RR: 20 kali

3.      Kepala : mesosefal, simetris, tidak ada luka, dan tidak ada jejas

Rambut : pendek, bersih

Mata    : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor

Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak terpasang NGT.

Telinga : tidak ada serumen , bersih

Mulut  : keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak terdapat pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak ada nyeri waktu menelan, posisi mulut merot ke kanan.

4.      Paru    

Inspeksi           : simetris

Palpasi             : vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi            : sonor seluruh lapisan paru

Auskultasi       : vesikuler ada

5.      Jantung           

Inspeksi           : ictus cordis tak tampak

Palpasi             : ictus cordis berada di SIC IV mid klavikula

Perkusi            : tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi       : bunyi jantung BJ I & BJ II

6.      Abdomen

Inspeksi           : datar, tidak asites

Auskultasi       : bising usus ada 12 x/menit

Palpasi             : teraba 2 cm di bawah arkus costae, padat, rata, tepi tajam, nyeri tekan ada

Perkusi            : timpani

7.      Genetalia

Tidak terpasang Kateter

8.      Ekstremitas

Kuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time kurang dari 3 detik, kekuatan otot: tangan kanan 5 dan kaki kanan 5, tangan kiri 3 dan kaki kiri 3. Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa bergerak secara maksimal( mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh), bila ingin latihan duduk klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat duduk klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan) tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan.

9.      Kulit

Bersih, warna coklat kehitaman,lembab, turgor baik, tidak ada edema.

VI. Data penunjang

Laboratorium Hematologi 18/5/2011

Pemeriksaan CT Scan

Terapi

16/5/2011 Infuse RL 20 tpm Aspilet 1x80 mg (po) Piracetam 2x1200mg (po) Ranitidine 2x 50 mg (iv)

17/5/2011 Infuse RL 20 tpm Aspilet 1x80 mg (po) Piracetam 2x1200mg (po) Ranitidine 2x 50 mg (iv) Glicerine 10 ml (huknah) jam 13.30 WIB

18/5/2011 Infuse RL 20 tpm Aspilet 1x80 mg (po) Piracetam 2x1200mg (po) Ranitidine 2x 50 mg (iv) paracetamol 500 mg jam 16.00 WIB

A.    ANALISA DATA

NO DX	HARI, TANGGAL	DATA FOKUS (DO/DS)	PROBLEM	ETIOLOGI	TTD
1	Senin, 16/5/2011	DS : Klien mengatakan nyeri kepala pada waktu duduk, dengan skala 5. DO: Tekanan darah: 140/80 mmHg, suhu: 37 ° C, nadi: 60 kali permenit, RR: 20 kali permenit. Ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial. TD 140/80 mmhg Nadi 60x/menit.	perubahan perfusi jaringan serebral	terputusnya aliran darah ke otak
2	Senin, 16/5/2011	DS : kaki kiri tidak bisa digerakkan dan tangan kiri bisa sedikit digerakkan. DO : Kekuatan otot: tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3, TD: 140/80 mmHg, S: 36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit. Hasil CT scan 1.      Infark luas pada lobus temporal, occipital, dan parietal kanan 2.      Infark pada kapsula interna crus posterior kiri, korona radiata kanan dan kapsula eksterna kanan	kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan.	kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia
3	Selasa, 17/5/2011	DO : klien mengatakan sudah 4 hari klien tidak bisa BAB dan minum sedikiT. DS : pada abdomen teraba massa di kuadran kiri bawah bunyi usus: 3 kali permenit.	gangguan pola eliminasi (konstipasi)	kurangnya cairan dan serat dalam tubuh
4	Rabu, 18/5/2011	DS : klien mengatakan badan panas dan minum sedikit (125 cc) DO : mukosa bibir agak kering dengan TD: 140/80 mmHg, S: 38,6°C, N : 88 kali permenit, RR: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,00 gr% Leukosit: 13,00 ribu/mmk (H), Eritrosit: 4,94 juta/mmk.	hipertermi	Adanya infeksi

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak.

2.       kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia.

3.      gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh.

4.      hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi

C.    INTERVENSI

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN & KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL	TTD
1	perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan tidak terjadi perubahan perfusi jaringan serebral KH: terpeliharanya tingkat kesadaran, menampakkan stabilisasi TTV dan tidak ada PTIK serta peran pasien tidak menampakkan kekambuhan.	1.       monitor TTV 2.       Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya pusing 3.       Bantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam dan mengajak bicara) 4.       Pertahankan tirah baring 5.       Berikan obat sesuai advis dokter	mengetahui kondisi perkembangan klien. mengetahui faktor yang dapat menyebabkan pusing. mengurangi rasa pusing mengurangi rasa pusing membantu proses penyembuhan
			6.
2	kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya KH : bertambahnya kekuatan otot dan klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.	1. monitor TTV 2. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada eksremitas yang tidak sakit 4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 5. Berikan obat sesuai advis dokter	mengetahui perkembangan kondisi klien. otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. mempertahankan otot tonus membantu proses penyembuhan.
3	gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh	Tujuan :  setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 kali 1 jam, diharapkan klien dapat BAB KH : tidak teraba massa pada abdomen	1.      monitor TTV 2.      Anjurkan klien untuk sering minum air putih. 3.      Anjurkan klien untuk makan makanan berserat 4.      Berikan huknah gliserin	untuk mengetahui perkembangan kondisi klien supaya masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi karena diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler untuk membantu mempermudah BAB.
4	hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi	Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama satu kali 5 jam, diharapkan tidak terjadi hipertermi dengan KH: suhu badan antara 36-37 0C	1.      monitor TTV 2.      Berikan kompres air biasa 3.      Anjurkan untuk memakai baju yang tipis. 4.      Anjurkan klien sering minum air putih yaitu 5.      Kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol 500 mg	mengetahui perkembangan kondisi klien. untuk menurukan panas membantu menurunkan panas badan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan membantu menurunkan panas untuk membantu proses penyembuhan

D.    IMPLEMENTASI

HARI, TANGGAL	JAM	NO DX	IMPLEMENTASI	RESPON KLIEN	TTD
Senin, 16/5/2011	09.00	1	memonitor TTV	S : - O : TD: 140/80 mmHg, S: 36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
	10.00	1	Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan gerakan pasif O : klien kooperatif
	14.00	1	Memonitor TTV	S : - O : TD: 140/80 mmHg, S: 36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
Selasa, 17/5/2011	09.00	1	memonitor TTV	S : - O : TD: 140/80 mmHg, S: 36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
	09.30	1	Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan gerakan pasif O : klien kooperatif
	10.00	1	Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapis O : klien kooperatif
Rabu, 18/5/2011	09.00	1	memonitor TTV	S : - O : TD: 140/80 mmHg, S: 36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
	09.30	1	Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan gerakan pasif O : klien kooperatif
	10.00	1	Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapis O : klien kooperatif
	17.00	1	monitor TTV	TD : 140/80 mmHg S : 38,6°C N : 88 X/m RR: 20 kali
Kamis 19/5/2011	09.00	1	memonitor TTV	S : - O : TD: 140/80 mmHg, S: 36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
	10.00	1	Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan gerakan pasif O : klien kooperatif
	10.30	1	Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapis O : klien kooperatif
	13.00	1	Memberikan  obat sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral, piracetam 1x200 mg per oral, ranitidine, 1x50 mg iv)	S : - O : klien kooperatif
Jumat 20/5/2011	09.00	1	memonitor TTV	S : - O : TD: 140/80 mmHg, S: 36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
	10.00	1	Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan gerakan pasif O : klien kooperatif
	10.30	1	Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien	S : klien mengatakan mau dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapis O : klien kooperatif
	13.00	1	Memberikan  obat sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral, piracetam 1x200 mg per oral, ranitidine, 1x50 mg iv)	S : - O : klien kooperatif
Senin, 16/5/2011	11.30	2	Menentukan  faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya pusing	S : klien mengatakan bahwa kepalanya pusing dengan skala 5 O : klien tampak kesakitan
	12.00	2	Memberikan  obat sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral)	S : klien menanyakan obat apa itu? O : klien kooperatif dan meminum obatnya
	13.00	2	Mempertahankan  tirah baring	S : klien mengatakan posisi setengah duduk rasa pusing agak berkurang O : klien tampak menahan sakit
Selasa, 17/5/2011	11.00	2	Pertahankan tirah baring	S : klien mengatakan posisi setengah duduk rasa pusing agak berkurang O : klien tampak menahan sakit
	12.00	2	Memberikan  obat sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral)	S : klien menanyakan obat apa itu? O : klien kooperatif dan meminum obatnya
	12.30	2	Mempertahankan  tirah baring	S : klien mengatakan posisi setengah duduk rasa pusing agak berkurang O : klien tampak menahan sakit
	13.00	3	Menganjurkan  klien untuk makan makanan berserat	S : klien mengatakan mau makan makanan yang berserat O : klien tampak gelisah
	13.30	3	Memberikan  huknah gliserin	S : klien mengatakan bersedia untuk di lakukan tindakan huknah O : klien kooperatif
Rabu, 18/5/2011	11.00	4	Memonitor TTV	S : - O : mukosa bibir agak kering dengan TD: 140/80 mmHg, S: 38,6°C, N : 88 kali permenit, RR: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,00 gr% Leukosit: 13,00 ribu/mmk (H), Eritrosit: 4,94 juta/mmk.
	12.00	4	Berikan kompres air biasa	S : - O : klien kooperatif
	15.00	4	Anjurkan untuk memakai baju yang tipis.	S : - O : klien kooperatif
	15.30	4	Anjurkan klien sering minum air putih yaitu	S : - O : klien kooperatif
	16.00	4	Kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol 500 mg	S : - O : klien kooperatif

E.     EVALUASI

NO	HARI, TANGGAL	NO. DP	EVALUASI	TTD
1	Senin, 16/5/2011	1	S : klien mengatakan mau untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing dengan fisioterapis O : klien tampak tenang A : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi (Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien)
2	Kamis, 19/5/2011	1	S : klien mengatakan mau untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing dengan fisioterapis O : klien tampak tenang A : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi (Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien)
3	Jumat , 20/5/2011	1	S : klien mengatakan mau untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing dengan fisioterapis O : klien tampak tenang A : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi (Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien)
4	Sabtu , 21/5/2011	1	S : klien mengatakan mau untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing dengan fisioterapis O : klien tampak tenang A : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi (Melakukan  gerak pasif pada ekstremitas yang sakit Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien)
5	Senin, 16/5/2011	2	S : klien mengatakan pusing berkurang jika dalam keadaan setengah duduk dan setelah diberi obat oleh dokter O : klien tampak tenang A : masalah perubahan perfusi jaringan serebral sebagian teratasi P : pertahankan  intervensi (menentukan factor pusing, pertahankan tirah baring, berikan terapi sesuai advice)
6	Rabu, 18/5/2011	2	S : klien mengatakan sudah merasa panas lagi badannya O : suhu tubuh 36,9 ° C. A : masalah hipertermi teratasi P : lanjutkan   intervensi (monitor TTV)
7	Selasa, 17/5/2011	3	S : klien mengatakan setelah dilakukan huknah perut klien terasa lega dan BAB bisa lancar O : klien tampak tenang A : masalah konstipasi teratasi P : pertahankan intervensi ( minum air puti yang cukup, serta makan makanan yang berserat yang cukup)
8	Rabu, 18/5/2011	4	S : klien mengatakan sudah tidak merasa demam O : klien tampak tenang, S : 36,8 ° C A : masalah hipertermi teratasi P : pertahankan intervensi (minm banyak, makan makanan berserat, dan kolaborasi pemberian antipiretik jika suhu naik dan kolaborasi pemberian antibiotik)

BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 5 hari, penulis akan membahas masalah keperawatan yang muncul selama pemberian asuhan keperawatan kepada Tn. S dengan membandingkan teori :

1.      perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut ditegakkan karena klien klien mengeluh nyeri kepala  jika akan duduk dengan skala 5, dan didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan Darah: 140/80 mmHg, Suhu: 37 ° C, nadi: 60x/menit, Respiratory Rate: 20 x/menit. Peningkatan tekanan darah yang tinggi menyebabkan ketegangan pembuluh darah intracranial sehingga tekanan intracranial meningkat dan mendesak jaringan otak, terdesaknya jaringan otak akan menyebabkan nyeri kepala yang diperberat saat batuk, mengejan saat buang air besar, dan membungkuk (Barbara C. Long, 2001). Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan perfusi jaringan adalah gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena, masalah-masalah pertukaran hipovolemi dan hipervolemi. Keluarga mengatakan sudah tau kalau hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi. Tekanan darah yang tinggi akan meningkatakan tekanan pembuluh darah ke otak sehingga mendesak organ yang lain, sehingga kompensasi yang dirasakan adalah nyeri kepala atau kebanyakan pasien menyebutnya dengan pusing. Kelompok memprioritaskan perubahan perfusi jaringan serebral sebagai diagnose pertama  . Adapun untuk mengatasi masalah tersebut kelompok mengimplementasikan memonitor  TTV, membantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam dan mengajak bicara), mempertahankan  tirah baring, dan memberikan  obat sesuai advis dokter. Hipertensi merupakan salah satu factor pencetus terjadinya stroke seperti yang di alami Tn. S untuk itu harus diatasi sesuai intervensi yang ada.

2.      kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa  tersebut ditegakkan karena pasien mengeluh pada ekstremitas superior dan inferior sinistra tidak bisa digerakkan dan didapatkan data sebagai berikut :

Kekuatan otot: tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3, Tekanan Darah: 140/80 mmHg, Suhu: 36,8° C, Nadi: 88 kali/menit, Respiratory Rate: 20kali/menit. Tn S tampak berbaring saja di tempat tidur, keluarga klien juga mengatakan klien pernah dirawat di RS A 1 bulan yang lalu.

Kelompok memprioritaskan diagnosa tersebut menjadi diagnosa kedua karena setelah diketahui adanya gangguan mobilitas fisik bisa timbul masal ini yaitu gangguan mobilitas fisik. Adapun untuk mengatasi masalah tersebut kelompok melaksanakan latihan ROM (Range of Motion) adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif (Potter and Perry, 2006).  Pada Tn S kelompok melakukan ROM pasif.

      Faktor  yang mendukung terlaksananya ROM pasif ini adalah klien dan keluarga yang kooperatif untuk diimplementasikannya ROM pasif  ini.

3.      Gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut di tegakkan karena pada saat pengkajian hari Selasa 17 Mei 2010 klien mengeluh sudah 4 hari klien belum BAB dan di dapatkan hasil pemeriksaan pada abdomen teraba massa, bunyi usus: 3 kali permenit, tekanan darah: 145/90 mmHg, nadi:80 kali permenit, respiratory rate: 24 kali permenit, suhu: 36,8°C.

Anamnesis yang teliti harus dapat mendeteksi penyebab terbanyak darikonstipasi yaitu : (1) konstipasi pasca bedah,

(2) tirah baring yangterlalu lama,

(3) sisa barium setelah pemeriksaan barium enema, atau

(4) obat-obat yang dapat menimbulkan konstipasi (misalnya : opioid, antikholinergik). Pada penderita usia tua yang melakukan tirah baring, penting untuk menyingkirkan adanya dehidrasi yang berat dan kelainan elektrolit.  (http://luciamery.blogspot.com). Adapun implementasi  yang kelompok lakukan untuk mengatsi masalah ini adalah melakukan huknah gliserin, menganjurkan asupan cairan melalui air minum secara optimal, dan menganjurkan makan-makanan yang berserat. Factor pendukung keberhasilan dilakukannya tindakan huknah adalah klien dan keluarga kooperatif dalam pelaksanaan huknah.

1.      hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut ditegakkan karena pada hari Rabu 18 Mei klien mengatakan badannya panas dan minumnya sedikit serta didapatkan data mukosa bibir agak kering dengan didapat kan hasil pemeriksaan fisik TD: 140/80 mmHg, S: 38,6°C, N : 88 kali permenit, RR: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,00 gr% Leukosit: 13,00 ribu/mmk (H), Eritrosit: 4,94 juta/mmk.

Dari data diatas klien mengalami hipertermi karena adanya infeksi karena didapatkan hasil laborat pada pemeriksaan lekosit tinggi yaitu 13,00 ribu/mmk pasien merasa baru pada hari itu .  Penyebab demam selain infeksi ialah keadaan toksemia, adanya keganasan atau akibat reaksi pemakaian obat (Gelfand,  et al, 1998).  Sedangkan  gangguan pada  pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian temperature seperti yang terjadi pada heat stroke, ensefalitis, perdarahan otak, koma ataugangguan sentral lainnya.  Pada perdarahan internal saat terjadinya reabsorbsi darah dapat pula menyebabkan peninggian temperatur (( Andreoli, et al, 1993 ) dalam pengaruh suhu tubuh terhadap outcome penderita stroke yang Kiking Ritarwan http://library.usu.ac.id). Tindakan yang dilakukan kelompok dalam mengatasi masalah ini adalah memberikan kompres air biasa, menganjurkan  memakai baju yang tipis, menganjurkan klien sering minum air putih, dan melakukan kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol 500 mg per oral. Dan pemberian piracetam 2x120 mg per oraldalam pelaksananya keluarga klien dank lien kooperatif dan keluarga mau melaporkan setiap keadaan yang dialami pasien.

BAB V

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.

Pada keluarga Tuan S sebenarnya sudah menderita hipertensi dan keluarga tidak memahami itu serta klien juga merupakan perokok sehingga hipertensi yang merupakan factor risiko terjadinya stroke terjadi pada Tuan S, keluarga baru menyadari adanya stroke yang terjadi pada Tn. S setelah tuan S mengalami kelumpuhan. Kondisi klien pada masa post strok 1 bulan yang lalu adalah Tekanan Darah 140/80 mmHg, suhu 36,8 ° C, nadi 88 X/Menit respiratory rate 20 X/Menit. Kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn S yaitu dengan mengimplementasikan intervensi ROM (range of motion) pasif. Dalam hal ini kelompok menekankan bahwa pergerakan itu penting supaya klien tidak mengalami kekakuan sendi dan kekuatan otot tidak menurun, ROM pasif ini juga dapat dilakukan oleh keluarga pada saat klein bearada di rumah nantinya. Kerena latihan pergerakan ini sangat penting bagi klien yang mengalami hambatan dalam mobilisasi.

B.     SARAN 

1.      Penerapan ROM pasif sangat perlu diterapakan saat klien berada di rumah nantinya untuk mencegah terjadinya kontraktur

2.      Keluarga melakukan motivasi terhadap klien untuk melaksanakan ROM pasif 3 kali sehari